Edição 84

Matérias Especiais

Ausência de limites da criança ou transtorno de conduta

Rosangela Nieto de Albuquerque

A difícil convivência no ambiente familiar e social

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A discussão acerca dos limites da criança está cada vez mais em evidência, pois surgem as novas estruturas familiares e, com elas, os novos padrões estabelecidos na Educação. Pais sem tempo para os filhos muitas vezes pensam em compensar sua ausência com recompensas, até para suavizar sua “culpa”. A dificuldade de dizer não é muito significativa nas famílias contemporâneas, assim a permissividade torna-se cada vez mais frequente, comprometendo a educação das crianças e promovendo um comportamento pouco aceitável na convivência social. Certamente, esse comportamento poderá comprometer o desenvolvimento da criança no processo de aprendizagem, uma vez que a escola impõe limites mais adequados para a socialização do grupo. Conhecer regras e normas sociais é fundamental na construção da identidade e autonomia da criança, e a ausência desse paradigma poderá levar a uma difícil relação de convívio social.

O que é transtorno de conduta?

O transtorno de conduta é um padrão
repetitivo e persistente de comportamento, que viola regras sociais importantes
em sua idade ou os direitos básicos alheios.
Associação Brasileira de Psiquiatria

Com características mais frequentes na infância, o transtorno de conduta é uma espécie de personalidade antissocial bem observada na juventude; apesar de se iniciar na infância, não se pode dar diagnóstico de personalidade patológica para menores. A literatura internacional enfatiza que o transtorno de conduta e o comportamento antissocial se apresentam sob diferentes pontos de vista: sob os aspectos legal (criminologia) e psiquiátrico. No que tange à legalidade, a delinquência implica em comportamentos que transgridem as leis, embora o termo delinquente tenha ficado restrito aos menores infratores ou menores em conflito com a lei (definição legal). No que tange ao aspecto psiquiátrico, são mais abrangentes e se pautam por comportamentos condenados pela sociedade, com ou sem transgressão das leis do Estado.

Na juventude, ainda na adolescência (antes dos 18 anos), com a personalidade em desenvolvimento, é comum observarmos comportamentos desviantes como mentir ou matar aulas, que podem ser classificados como desvio de comportamento, e não como transtorno de conduta. Esses comportamentos acontecem até pela possibilidade de os jovens interagirem com outros jovens, em grupos, e que muitas vezes são também jovens desafiadores. Certamente, o grupo de vivência, o ambiente social e familiar permeiam valores e exemplos que são transmitidos.

O jovem com transtorno de conduta tem a tendência permanente de apresentar comportamentos que incomodam e perturbam, com conduta inadequada, agressiva ou desafiante, além do envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais. Com cerca de 1% a 10% de prevalência em crianças e adolescentes, é um dos transtornos mais frequentes de encaminhamento à psiquiatria infantil. É importante diferenciar se é ausência de limites ou um comportamento patológico, portanto, deve-se verificar se esses comportamentos ocorrem ocasionalmente e de modo isolado ou se constituem com frequência, representando um desvio do padrão de comportamento esperado socialmente para pessoas da mesma idade e sexo em determinada cultura (MURRAY; FARRINGTON, 2010).

É importante ressaltar que o transtorno de conduta não deve ser confundido com o termo distúrbio da conduta, que, de forma muito abrangente e inespecífica, é utilizado como nomenclatura de problemas de saúde mental que causam incômodo no ambiente familiar e/ou escolar. Observa-se comumente que crianças e adolescentes desobedientes, que desafiam a autoridade de pais ou professores e têm dificuldade para aceitar regras e limites, costumam ser encaminhados aos serviços de saúde mental com a queixa de “distúrbios da conduta”, e, muitas vezes, observa-se que há falta de limites ou dificuldade de lidar com frustrações (em lidar com o não). Portanto, há uma linha tênue entre as possibilidades de diagnóstico, faz-se necessário um olhar cauteloso e cuidadoso quanto ao termo distúrbio da conduta, que não é apropriado para representar diagnósticos psiquiátricos.

O quadro clínico do transtorno de conduta é caracterizado por comportamento antissocial persistente, com violação de normas sociais ou direitos individuais. Segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno de conduta, observam-se quinze possibilidades de comportamento antissocial:

1.Geralmente persegue, atormenta, ameaça ou intimida os outros.
2.Com frequência, inicia lutas corporais.
3.Já usou armas que podem causar ferimentos graves (pau, pedra, caco de vidro, faca, revólver).
4.Foi cruel com as pessoas, ferindo-as fisicamente.
5.Foi cruel com os animais, ferindo-os fisicamente.
6.Roubou ou assaltou confrontando a vítima.
7.Submeteu alguém a atividade sexual forçada.
8.Iniciou incêndio deliberadamente com a intenção de provocar sérios danos.
9.Destruiu propriedade alheia deliberadamente (não pelo fogo).
10.Arrombou e invadiu casa, prédio ou carro.
11.Mente e engana para obter ganhos materiais ou favores ou para fugir de obrigações.
12.Furtou objetos de valor.
13.Frequentemente passa a noite fora, apesar da proibição dos pais (início antes dos 13 anos).
14.Fugiu de casa pelo menos duas vezes, passando a noite fora, enquanto mora com os pais ou pais substitutos (ou fugiu de casa uma vez, ausentando-se por um longo período).
15.Falta à escola sem motivo, matando aulas frequentemente (início antes dos 15 anos).

Os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno de conduta se aplicam a indivíduos com idade inferior a 18 anos e requerem a presença de pelo menos três desses comportamentos nos últimos 12 meses e de pelo menos um comportamento antissocial nos últimos 6 meses, trazendo limitações importantes do ponto de vista escolar, social ou ocupacional.

Observa-se nesses jovens que o comportamento deles apresenta maior impacto nos outros do que em si mesmos e não aparentam sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias atitudes, não se importam em ferir os sentimentos das pessoas ou desrespeitar seus direitos.

Quando o comportamento de uma criança ou um adolescente deve nos preocupar?

Na verdade, a preocupação deve-se iniciar logo após uma análise acerca das relações sociais e familiares da criança ou do adolescente, observando a repetição do comportamento antissocial. Por exemplo, ficar atento quando as crianças ou os adolescentes mentem ou furtam com frequência, maltratam animais, desrespeitam regras constantemente, maltratam outras crianças e demonstram agressividade excessiva. No entanto, alguns comportamentos isolados fazem parte do desenvolvimento da criança, sendo assim, não se enquadram num transtorno. Cabe à família orientar e superar esses comportamentos indesejados. Nesse contexto, observa-se a importância de dar limites à criança desde muito cedo. As pesquisas evidenciam que a criança com transtorno de conduta também pode apresentar hiperatividade e déficits graves de atenção.

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É importante enfatizar que, até os 7 anos, os limites da criança estão se constituindo. Então, não se pode entender que tal comportamento seja um transtorno de conduta, pois a criança ainda está construindo a capacidade de julgamento (consciência do que pode ou não fazer). Por exemplo: quando um menino de 6 anos coloca o gato no micro-ondas, ele não sabe o risco a que está expondo o animal, mas um menino de 8 anos certamente já sabe; evidentemente existem exceções.

Crianças que sofrem violência acabam refletindo essa violência nos colegas e amigos

Os ambientes familiar e social têm papel importante no desenvolvimento da criança, e a ausência de limites, a carência de afeto e a falta de cuidados de modo geral podem oportunizar várias psicopatologias e até a manutenção do transtorno de conduta. Na verdade, é importante estar alerta ao comportamento da criança, pois transtornos de conduta podem indicar histórico de abuso sexual e violência, alcoolismo e uso de drogas. No que tange a área cerebral, as pesquisas investigativas através de imagem enfatizam que se observa uma baixa energia (responsabilidade) na área orbito-frontal, isto é, na área responsável pelo processamento de estímulos de recompensa, a amígdala cerebelar.

mulher_professora_shutt_optOs jovens com transtorno de conduta respondem menos a estímulos de intimidação e medo, e o motivo pode estar pautado pelos estímulos de momentos aversivos, isto é, por estar acostumado a viver em ambiente intimidador e ameaçador, o que naturalmente o indivíduo sem o transtono evitaria.

Nesse contexto, as pesquisas enfatizam que o comportamento de oposição e desobediência está associado a famílias numerosas, mães jovens, baixa condição econômica, pais e irmãos agressivos e negligentes ou até a carência de cuidados. Observa-se também que no enfoque relacional há um grande índice de separação dos pais.

Não se podem confundir as travessuras infantis ou a rebeldia da fase da adolescência com transtorno de conduta. As travessuras temporárias fazem parte do desenvolvimento, entretanto as violações de normas e regras sociais, que permanecem acontecendo regularmente por 6 meses ou mais podem caracterizar um transtorno de conduta.

Prognóstico e comorbidade

Segundo Bordin (2013), quando o transtono aparece antes dos 10 anos indica maior gravidade do quadro e maior tendência de persistir ao longo da vida. Observou-se que os casos de transtorno de conduta geralmente aparecem com uma comorbidade, isto é, associados ao transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (43% dos casos), ao comportamento agressivo, déficit intelectual, aos transtornos das emoções (ansiedade, depressão, obsessão-compulsão (33% dos casos), a convulsões e comprometimento do sistema nervoso central, muitas vezes devido à exposição a álcool/drogas durante a gravidez da mãe, a infecções, ao uso de medicamentos e/ou a traumas cranianos. Embora uma linha de pesquisa não remeta às questões genéticas, é comum que existam antecedentes familiares com hiperatividade e comportamento antissocial.

Hinshaw (2003) enfatiza que entre 60% e 75% dos adolescentes com transtorno de conduta não se tornam antissociais/psicopatas/sociopatas, a maioria não chega a ser condenada por algum crime e se torna uma pessoa produtiva desde que possua apoio social suficiente.

Para um melhor prognóstico, é fundamental não usar drogas e que haja boas habilidades sociais, família melhor estruturada, boa relação com colegas na escola, uma cultura pacifista e um histórico familiar sem transtornos de personalidade.

Diagnóstico

Os sintomas do transtorno de conduta surgem, normalmente, no período compreendido entre o início da infância e a puberdade e podem persistir até a idade adulta. Nesse período, é de fundamental importância o papel da família na definição dos limites sobre as regras de convivência, o respeito, a cidadania. O início precoce do comportamento indica maior gravidade do quadro com maior tendência a persistir ao longo da vida.

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Podem-se observar também diagnósticos diferenciais, que perpassam transtornos reativos a situações de estresse e comportamento antissocial decorrente de quadros psicóticos (por exemplo, episódio maníaco). É comum, nesse caso, crianças vítimas de violência doméstica apresentarem comportamentos antissociais — como reação a situações de estresse — e adolescentes em episódio maníaco — furtando, falsificando documentos, em situações de briga.

O diagnóstico se baseia na presença de:

Manifestações excessivas de agressividade e de tirania.

Crueldade com relação a outras pessoas ou a animais.

Destruição dos bens de outrem.

Condutas incendiárias.

Roubos ou furtos.

Abuso sexual.

Porte de armas.

Mentiras repetidas.

Cabulação de aulas e fuga de casa.

Desobediências anormais frequentes e graves.

O que leva uma criança a ter tendência à psicopatia?

Segundo Winnicott (1994), quando crianças sofrem privação afetiva e manifestam comportamentos antissociais no lar ou numa esfera mais ampla, certamente há com que se preocupar, pois, para uma criança apresentar tendência à psicopatia, há três fatores de risco: a predisposição genética, um ambiente hostil e possíveis lesões cerebrais no decorrer do desenvolvimento. Naturalmente, os fatores não atuam sozinhos, eles precisam de terreno fértil. Quando a criança vivencia um ambiente hostil, violento e com carência de afeto, os sintomas podem se manifestar. A literatura enfatiza que, até então, não se conhece a cura para a psicopatia em adultos, porém existe a possiblidade de mudar o comportamento de crianças com o transtorno de conduta e evitar que se tornem transgressores mais tarde. Assim, quanto mais cedo a família trabalhar os limites e as regras de convivência social, melhor resultado na vida adulta.

Embora alguns comportamentos sejam similares, deve-se diferenciar o transtorno de conduta da esquizofrenia, dos transtornos globais do desenvolvimento (espectro autista e suas variantes), dos transtornos de humor (afetivos) e também dos processos associados a condições de traumas emocionais. O transtorno de conduta é diagnosticado somente em crianças ou jovens até 18 anos; após essa idade, caso o comportamento persista, passa a ser diagnosticado como transtorno de personalidade antissocial (psicopatia/sociopatia).

Segundo Hinshaw (2003), o transtorno de conduta é mais frequente entre os 12 e 16 anos, sendo quase quatro vezes mais comum no sexo masculino. Observa-se também que cerca de 20% possuem algum transtorno de aprendizagem, como dificuldade em se concentrar; em se expressar oralmente ou na escrita; ou de memória, resultando em desempenho escolar inferior à média.

Fatores associados ao comportamento antissocial

Segundo Loeber & Dishion (1983), o comportamento antissocial de crianças e adolescentes perpassa fatores constitucionais e ambientais. O trabalho estabelecido com clínicas vinculadas ao juizado de menores onde os profissionais de saúde mental observaram o desenvolvimento do comportamento antissocial na infância e adolescência ratificou essa hipótese. Certamente, através da história de vida dos delinquentes juvenis, construiu-se a hipótese de uma reação às adversidades encontradas tanto no ambiente familiar como na comunidade.

Alguns autores, como Finger et al. (2011), enfatizam que a baixa renda, a personalidade antissocial da mãe, a negligência por parte dos pais e a ausência de limites também contribuem para um comportamento agressivo e violento e podem estar relacionados ao comportamento antissocial da criança. O ambiente familiar é fundamental para favorecer o comportamento antissocial da criança.

Segundo Bordin (2000), existe uma taxa elevada de comportamento antissocial, (21%) em filhos (idade escolar) de mulheres espancadas. Segundo Loeber (1983), as crianças submetidas a punição corporal grave apresentaram mais problemas de comportamento. Os efeitos do abuso físico em longo prazo demonstram que indivíduos que sofreram abuso ou negligência na infância tiveram maior probabilidade de cometer crimes. Há também os fatores genéticos e neurofisiológicos que podem estar envolvidos no desenvolvimento do comportamento antissocial. No entanto, o papel dos fatores genéticos no transtorno de conduta ainda precisa ser mais estudado.

Tratamento

O tratamento é bastante variado. Certamente, as intervenções junto à família e à escola são significativas, assim como a psicoterapia familiar e individual, a orientação aos pais, a participação em comunidades terapêuticas e o treinamento de pais e professores em técnicas comportamentais. Assertivamente nenhum tratamento pode garantir eficácia, principalmente quando a intervenção é isolada. Porém, quanto mais precocemente iniciado e quanto mais jovem o paciente, melhores serão os resultados obtidos. Quando os sintomas são menos graves e quanto mais jovem o paciente, maior a probabilidade de o indivíduo se beneficiar com uma psicoterapia. Observa-se que, quando o adolescente já cometeu delitos, existe maior resistência à psicoterapia, e, para contribuir com a terapia, é importante a participação de profissionais especializados, através de oficinas de artes, música e esporte para jovens antissociais.

Nas oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vínculo afetivo com os profissionais responsáveis pelas atividades, tomando-os como modelo, além de perceber-se capaz de criar, o que favorece o desenvolvimento da autoestima. Sempre que possível, a família dos pacientes deve ser incluída no processo terapêutico, lembrando que muitas vezes os pais necessitam de tratamento psiquiátrico.

Considerações Finais
É um desafio para a família e para a escola lidar com crianças e jovens com transtorno de conduta ou comportamentos antissociais. À família cabe trabalhar os limites desde cedo e, assim, estabelecer um paradigma cidadão. À escola cabe o papel de socializar e identificar quando o comportamento está desviante e logo se unir à família para, numa tríade escola-família-aluno, acompanhar o desenvolvimento da criança. Comportamentos antissociais são frequentemente observados no período da adolescência como sintomas isolados e transitórios. Entretanto, podem surgir precocemente na infância e persistir ao longo da vida, elaborando assim quadros psiquiátricos de difícil tratamento. Certamente, os fatores individuais, familiares e sociais estão articulados ao desenvolvimento e à persistência do comportamento antissocial, apresentando-se de forma complexa e ainda pouco esclarecida. Crianças e adolescentes com transtorno de conduta precisam ser identificados o mais cedo possível para que tenham maior oportunidade de sucesso nas intervenções terapêuticas e ações preventivas. O tratamento mais efetivo está articulado a diferentes intervenções junto à criança, ao adolescente, à família e à escola.

Há uma linha muito tênue entre crianças com ausência de limites e que já apresentam sinais de transtorno de conduta. O importante é que a escola perceba e identifique o que está acontecendo, e, juntamente com a família, trabalhe para um desenvolvimento saudável da criança.

Rosangela Nieto de Albuquerque é Ph.D. em Educação (Pós-Doutora em Educação), Pós-Doutoranda em Psicologia Social, doutoranda em Psicologia Social, Mestre em Ciências da Linguagem, professora universitária de cursos de graduação e pós-graduação, coordenadora de cursos de pós-graduação em Educação, psicopedagoga clínica e institucional, analista em Gestão Educacional, pedagoga. Autora de projetos em Educação, autora da implantação de uma clínica-escola de Psicopedagogia como projeto social. Autora de três livros: Neuropedagogia e Psicopatologias, Psicoeducação e Neuropsicologia.

Endereço eletrônico: rosangela.nieto@gmail.com.

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