INCLUSÃO

A importância da intervenção precoce com análise do comportamento aplicada (ABA) para o indivíduo diagnosticado com TEA

Jessika Natel

Características encontradas no DSM-5¹, como (A) prejuízos nas habilidades relacionadas à comunicação e interação social e (B) presença de padrões de comportamentos repetitivos e interesses restritos (APA, 2014), são observadas no diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) a partir de entrevistas realizadas com pais e/ou cuidadores e diante da avaliação clínica realizada em consultório por um médico especialista. O prognóstico desse público tem relação direta com a identificação precoce de características que podem ser observadas a partir de 6 meses de idade, sendo mais evidentes entre 12 e 24 meses (Pierci et al., 2011; Zwaigenbaum; Bryson; Garon, 2013). Ainda que uma série de estudos demonstrem que a identificação de sinais de alerta pode ocorrer já nos primeiros meses de vida, normalmente o diagnóstico ocorre por volta dos 3 anos de idade em países como Estados Unidos e Canadá. No Brasil, não foram identificadas estatísticas sobre a média de idade deste diagnóstico (Varella e Amaral, 2018, p. 39).

Sinais de alerta para TEA em bebês que apresentam os dois principais aspectos (A e B) citados não necessariamente implicarão em afirmar que o diagnóstico será confirmado no futuro, mas favorecem a estimulação precoce, intensiva e focal através de profissionais especializados, além de maior atenção de seus pais. A conduta de identificação e intervenção precoces, portanto, pode minimizar as deficiências associadas a esse transtorno (Valicenti-McDermott, Hottinger, Seijo e Shulman, 2012).

A classificação formal do diagnóstico não deixa de ser necessária para facilitar a comunicação entre profissionais que acompanham o paciente e, no caso do autismo, garantir acesso aos direitos previstos em lei, como, por exemplo, a Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012) e o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). Essa classificação considera os marcos do desenvolvimento infantil e serve para atestar que o desenvolvimento de uma criança está dentro do esperado para sua idade, pois ela deve estar de acordo com esses marcos.

1 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a edição, ou DSM5, é um manual da Associação Americana de Psiquiatria para definir como é feito o diagnóstico de transtornos mentais.

“ As intervenções oferecidas precocemente têm o potencial de produzir melhores resultados, por ser um momento de maior plasticidade do cérebro.”

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (2019), falhas em marcos do desenvolvimento costumam ser observadas pelos pais ainda na primeira infância (de zero a seis anos de idade), como não seguir com o olhar pessoas e objetos próximos, ausência do sorriso social, pouca ou nenhuma vocalização, imitação pobre, etc. Em alguns casos, pode-se observar perda de habilidades já adquiridas, como balbuciar ou fazer gesto de alcançar. Ainda que existam falhas em comum, cada autista é único, nenhum é igual a outro, portanto características/sintomas podem ou não aparecer juntos, com padrões comportamentais bem diferentes na forma como se apresentam. 

As intervenções oferecidas precocemente têm o potencial de produzir melhores resultados, por ser um momento de maior plasticidade do cérebro. Isso significa que o cérebro da criança ainda está em formação, e as tarefas realizadas na terapia visarão estimular o desenvolvimento das áreas prejudicadas pelo transtorno, fazendo com que a criança apresente evolução nessas áreas e ganhe novas habilidades (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019).

Quando pensamos em intervenção precoce, referimo-nos, então, às pessoas que apresentaram determinadas características nos primeiros anos de vida ou a ausência delas e que, por isso, passaram a receber acompanhamento especializado, a fim de promover o ensino de habilidades, que, alinhadas às estratégias, ajudam a criança naquilo que está dificultando sua inserção social. Afinal, isso seria o ideal, o necessário.

Embora os que recebem intervenção precoce continuem a desenvolver habilidades correspondentes à sua faixa etária média, a maioria requer, pelo menos, algum suporte no dia a dia, e muitos precisam de acompanhamento integral na idade adulta. A busca por ajuda inicial pode melhorar a qualidade de vida e evitar danos futuros, mas não garante que a criança que iniciou um acompanhamento desde os primeiros sintomas não precisará de suporte futuro. O autismo acompanha o indivíduo por toda a vida, e, a depender da etapa do desenvolvimento pessoal e social, a intervenção continua se fazendo necessária (Arnett, 2000).

A intervenção precoce não é um domínio exclusivo da Terapia ABA, sigla que vem da língua inglesa Applied Behavior Analysis, ou, em português, Análise do Comportamento Aplicada, mas uma das abordagens da Psicologia que desenvolveu um modelo de intervenção precoce com princípios científicos que visa ampliar repertórios comportamentais de forma individualizada e tem como objetivo melhorar a qualidade de vida e fortalecer habilidades para a autonomia.

Esse modelo teve como ponto de partida o estudo de Lovaas (1987). O autor comparou o desempenho de dois grupos: um grupo foi chamado de Experimental, e o outro grupo foi chamado de Controle. O grupo Experimental foi composto por crianças que recebiam até 40 horas de intervenção, e o grupo Controle era composto por crianças que tinham acesso a até 10 horas de intervenção. A intervenção de ambos os grupos consistia em programas individualizados de ensino com objetivo de ensinar comportamentos selecionados como alvos. Os resultados mostraram que 47% do grupo Experimental atingiram desempenho próximo ao desenvolvimento humano típico e foram integrados em classes escolares regulares, enquanto no grupo Controle somente 2% atingiram esse resultado.

Mais tarde, em 1993, McEachin, Smith e Lovaas avaliaram se os efeitos da intervenção comportamental precoce intensiva realizada em 1987 persistiram. Examinadores “cegos” avaliaram as crianças do estudo de Lovaas (1987), agora com média entre 10 e 13 anos de idade. Eles puderam constatar que, dos 9 sujeitos experimentais que alcançaram os melhores resultados aos 7 anos de idade, 8 deles apresentaram resultados de acordo com a média das crianças em testes de inteligência e comportamento adaptativo, mostrando, dessa forma, que a intervenção precoce pode produzir efeitos relevantes a longo prazo.

Desde o estudo de Lovaas (1987), a intervenção precoce adquiriu características que correlaciona o sucesso do ensino à intensidade de sua aplicação (de 20 horas a 40 horas semanais), à durabilidade (no mínimo 2 anos), à periodicidade (antes dos 4 anos de idade) e ao modelo 1:1, sendo um terapeuta ou aplicador para uma criança (Reichow, Hume, Barton, Boyd, 2012).

Apesar de a carga horária chamar a atenção das famílias, é comum que crianças típicas passem grande parte do seu tempo acordadas, interagindo com os adultos ou cuidadores.

A implementação de 40 horas semanais de estimulação não é algo que acontece somente em ambiente estruturado (sala de atendimento) com um profissional, mas, sim, durante todo o tempo da rotina da criança. Entender essa lógica é um dos únicos raciocínios possíveis para que a maioria das famílias possa atingir essa carga horária.

Atualmente, existem 28 práticas recomendadas pela ciência para o trabalho com autistas (EBI, 2021). Destas, 24 se baseiam em princípios da Análise do Comportamento Aplicada. As outras quatro práticas mesclam seus objetivos com protocolos comportamentais, são elas: terapia cognitivo-comportamental, exercício e movimento, musicoterapia e integração sensorial.

As práticas recomendadas buscam produzir mudanças no desenvolvimento da criança, aumentando a variabilidade de habilidades importantes, como comunicação, socialização e aprendizagem de conteúdos acadêmicos e de aspectos gerais da rotina ligados à autonomia (como sono, alimentação, autocuidado, etc.). Outro objetivo também é minimizar comportamentos em excesso e que podem servir como barreira para o seu desenvolvimento, como birras, comportamentos hétero e autolesivos, por exemplo (Gomes e Silveira, 2016).

O ponto de partida para o acompanhamento inicia-se na avaliação, momento abrangente, quando o terapeuta entrevista os pais e/ou cuidadores e avalia a criança em consultório e nos diferentes ambientes de seu convívio, como escola e casa. A avaliação é realizada por meio de observação livre e aplicação de protocolos avaliativos da própria área. Atualmente, os protocolos mais utilizados para guiar as decisões do terapeuta são Análise Funcional, Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program (VBMAPP), Socially Savvy, entre outros.

Todas as atividades terapêuticas apresentadas para a criança ou estimulações implementadas em sua rotina devem compor o Plano de Intervenção Comportamental (PIC), material elaborado pelo terapeuta responsável com o intuito de sistematizar o ensino e favorecer a aplicação por parte de todos os adultos.

Durante a intervenção comportamental (ABA), habilidades, geralmente, são ensinadas em uma situação de um cliente (criança) com um terapeuta (especialmente preparado) via apresentação de uma instrução ou uma dica, através de uma hierarquia de ajuda (chamada de aprendizagem sem erro). As oportunidades de aprendizagem são repetidas muitas vezes, até que a criança demonstre a habilidade sem erro em diferentes ambientes e contextos. A principal característica da ABA é o uso de consequências favoráveis ou positivas, chamadas de reforçadoras. Inicialmente, essas consequências são extrínsecas (ex.: um item ou uma atividade preferida). Entretanto, o objetivo é que, com o tempo, consequências naturais (intrínsecas) produzidas pelo próprio comportamento sejam suficientemente poderosas para manter a criança aprendendo (Skinner, 1953). Durante o ensino, cada comportamento apresentado pela criança é registrado de forma precisa para que se possa avaliar seu progresso, o que favorece também a tomada de decisões por parte do terapeuta.

Todas as atividades terapêuticas apresentadas para a criança ou estimulações implementadas em sua rotina devem compor o Plano de Intervenção Comportamental (PIC), material elaborado pelo terapeuta responsável com o intuito de sistematizar o ensino e favorecer a aplicação por parte de todos os adultos.

“ […] quanto mais os pais forem treinados para interagir com seus filhos, mais intensidade estará associada à intervenção, além de reduzir o estresse tanto para os pais quanto para os filhos.”

Durante a intervenção comportamental (ABA), habilidades, geralmente, são ensinadas em uma situação de um cliente (criança) com um terapeuta (especialmente preparado) via apresentação de uma instrução ou uma dica, através de uma hierarquia de ajuda (chamada de aprendizagem sem erro). As oportunidades de aprendizagem são repetidas muitas vezes, até que a criança demonstre a habilidade sem erro em diferentes ambientes e contextos. A principal característica da ABA é o uso de consequências favoráveis ou positivas, chamadas de reforçadoras. Inicialmente, essas consequências são extrínsecas (ex.: um item ou uma atividade preferida). Entretanto, o objetivo é que, com o tempo, consequências naturais (intrínsecas) produzidas pelo próprio comportamento sejam suficientemente poderosas para manter a criança aprendendo (Skinner, 1953).

 Durante o ensino, cada comportamento apresentado pela criança é registrado de forma precisa para que se possa avaliar seu progresso, o que favorece também a tomada de decisões por parte do terapeuta.

O modelo de terapia individualizada (1:1) é uma das prioridades, mas não é a única. O ensino em ambiente individualizado apenas fará sentido se a criança conseguir manter, ao longo do tempo, o comportamento aprendido e a generalização² desses mesmos comportamentos para outros ambientes. A escolha do conjunto de repertórios a serem ensinados devem considerar os momentos sociais típicos para que sejam relevantes dentro do processo terapêutico (Duarte, Silva e Velloso, 2018). O ensino do comportamento de manusear um brinquedo, por exemplo, pode ser ensinado para que a criança busque esses objetos em ambiente extraclínica e que possibilite a interação com os pares.

Os pais são fundamentais para favorecer o processo de generalização dos comportamentos-alvo, pois eles podem garantir a estimulação nos demais ambientes sociais e a otimização das horas de estimulação do dia. Isso significa que quanto mais os pais forem treinados para interagir com seus filhos, mais intensidade estará associada à intervenção, além de reduzir o estresse tanto para os pais quanto para os filhos (McConachie, Diggle, 2007). É importante que o treinamento dos pais também seja realizado com exemplos práticos do dia a dia; eles devem ser orientados e devem praticar essas orientações na presença do terapeuta, que, por sua vez, disponibilizará feedbacks frequentes sobre o desempenho familiar.

É inegável considerar, por fim, que o quanto antes características de risco forem identificadas, somadas à intensidade e à durabilidade da intervenção precoce, que deve ser aliada ao treinamento de pais e/ou cuidadores, melhores serão os resultados para o desenvolvimento e o bem-estar da criança.

2 De acordo com Baer, Wolf e Risley (1968), pode-se dizer que uma mudança comportamental apresenta generalidade caso se mostre durável através do tempo, caso apareça numa grande variedade de ambientes ou caso se estenda a uma grande variedade de comportamentos relacionados.