Edição 135

Professor Construir

Imaturidade infantil ou sintomas opositores? Falta de limites ou opositivo desafiador? O transtorno opositivo desafiador (TOD)

Rosangela Nieto de Albuquerque

O transtorno opositivo desafiador (TOD) é um transtorno neuropsiquiátrico de comportamento caracterizado por um perfil rígido de desobediência, hostilidade e ameaça, que ocasiona sérios problemas ligados ao modo como o indivíduo reage aos processos rotineiros e disciplinares do cotidiano. E, toda vez que um comportamento leva a prejuízos sociais, afetivos, escolares ou laborais, deve-se buscar ajuda para que se reduza o impacto na vida do sujeito.

A criança com TOD sofre no contexto familiar e social porque é vista como inadequada, ríspida, não assume a responsabilidade dos seus atos. A longo prazo, se não for tratada, ela pode apresentar desagregação familiar, evasão escolar e problemas de inserção social, o que pode levar a outros problemas mais sérios, como delinquência, distúrbios de conduta e até drogadição.

Ocorrendo em torno de 1% a 11% da população geral e mais comum em meninos, o TOD eclode na fase pré-escolar e persiste até o início da adolescência; certamente, o comportamento da criança vai ser facilmente percebido na família e na escola, trazendo dificuldades em vários âmbitos (SERRA-PINHEIRO; SCHMITZ; MATTOS; SOUZA, 2004).

O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) classifica o TOD como parte de um grupo de transtornos de conduta, disruptivo e de controle de impulsos. As crianças costumam ser birrentas e não lidam bem com a frustração.

Ainda segundo o DSM-5, ao longo de um período mínimo de seis meses, o paciente deve apresentar pelo menos quatro dos sintomas, separados nas categorias a seguir, nos quais se observa uma tendência vingativa, desafiadora/questionadora ou um humor irritável/raivoso quando se relaciona com outra(s) pessoa(s) que não seja(m) seu(s) irmão(s). Caso a criança tenha menos de 5 anos, esses sintomas devem estar presentes na maioria dos dias. Porém, se tiver mais de 5 anos, a frequência mínima é de uma vez por semana.

Para se fazer o diagnóstico, o médico especialista irá excluir outros transtornos mentais (especialmente transtorno disruptivo da desregulação do humor, transtornos do humor, transtorno de conduta, transtorno bipolar, deficiência intelectual, transtornos de linguagem, fobia social, transtorno explosivo intermitente, transtornos psicóticos ou uso de substâncias).

Devido à falta de informação, há educadores que confundem o transtorno com a imaturidade infantil ou a falta de limites da criança.

Imaturidade infantil ou sintomas opositores? Falta de limites ou opositivo desafiador?

As crianças, ainda em fase de descobrimento, estão em desenvolvimento e aprendendo a se comunicar e a se portar no convívio social e podem apresentar comportamentos — ainda imaturos — que possam “traduzir” que sejam opositoras e desafiadoras.

É preciso entender o contexto em que a criança está inserida, como são as relações de linguagem, de comportamento e como ela lida com as frustrações.

Até os 4-5 anos, é comum a criança apresentar atitudes que possam causar estranhamento aos pais por ela se expressar de forma agressiva, às vezes com choros intensos e até agir como se fosse “do contra” quando impedida de fazer algo que deseja — as famosas birras infantis, que revelam uma intensa irritação, um descontrole.
A birra caracterizada por um choro forte, intenso e associado a movimentos exaltados (espasmos) é uma manifestação da criança que quer chamar a atenção.

A birra não tem relação com o TOD, sendo somente um modo imaturo de expressar sua frustração. Com o passar do tempo, a criança tende a se autolimitar/se autorregular, e a birra desaparece, em geral, até mais ou menos os 4 anos.

Os pais não devem “valorizar” esse comportamento da criança; assim, a birra se extinguirá.

No que tange às crianças opositoras, elas costumam reagir de forma mais intensa e constante, são muito agressivas, choram em demasia por qualquer motivo, são reativas, ficam irritadas em vários momentos, não conseguem controlar sua raiva, têm atitudes vingativas, maldosas, agridem outras crianças, e esse comportamento é direcionado tanto a autoridades quanto a seus pares de mesma idade.

As crianças com TOD podem apresentar atrasos de desenvolvimento da linguagem e do desenvolvimento motor, problemas de alimentação e de sono, como também hiperatividade e impulsividade.

Ao receber o diagnóstico, é importante conhecer como a criança com TOD age e pensa para poder auxiliá-la no seu desenvolvimento e convívio social. A família e a escola precisam conhecer as características da criança com esse transtorno (PINHEIRO; HAASE; DEL PRETTE; AMARANTE; DEL PRETTE, 2006):

• Tem a forma de pensar diferente por achar que toda opinião alheia não tem valor ou que autoridades podem ser ignoradas, pois pensa que sua posição é a única válida e que deve ser seguida.

• Tem pensamentos fixos, mesmo que desrespeitem a maioria das pessoas ou as regras presentes.

• Sempre acha formas e jeitos de justificar o que fala, mesmo que sejam percepções erradas e fadadas ao fracasso.

• Insiste e cria situações de forma que tudo ocorra do jeito dela e apresenta um argumento sempre com resposta oposta.

• Insiste em quebrar regras e não enxerga que pode aprender com seus fracassos, repetindo os mesmos desafios e causando os mesmos problemas.

• Acha que sempre poderá derrotar uma figura de autoridade.

• Espera que os outros sejam justos com ela, independentemente de como ela os trata.

• Quer ter sempre a primazia, mais direitos que os outros.

• Acha que não precisa se explicar nem se desculpar.

• Age de forma a demonstrar poder, muitas vezes contrariando os valores de seus pais.

• Costuma responder frequentemente “Eu não sei” como forma de ignorar o que os outros pedem.

• Costuma agir com ironia ou com silêncio para irritar o outro.

• Costuma pôr a culpa nos outros.

• Evita novas responsabilidades.

Certamente, além de todas essas características, existem outras; o indivíduo opositor sempre busca uma oportunidade para conseguir o que deseja independentemente dos valores morais e/ou éticos.

As crianças opositoras, em geral, são consideradas difíceis e teimosas e são rejeitadas no convívio social; assim, quando aparece uma oportunidade, querem se vingar.

Para um diagnóstico efetivo (DSM-5, 2013), o comportamento da criança deve ter duração de, pelo menos, seis meses e quatro sintomas das categorias abaixo:

 

Os sintomas incomodam excessivamente e desarticulam a vida da criança ou do adolescente em grupos, na família, com os amigos e nas instituições. Certamente, provocam um impacto no funcionamento social, afetivo, acadêmico e nas relações com as pessoas.

A vida escolar, em especial a aprendizagem, precisa ser vista com um acompanhamento personalizado, pois é comum a criança apresentar dificuldade de aprendizagem.

O ambiente pode fazer com que se desenvolva o TOD?

As estatísticas mostram que crianças e jovens que vivem em instituições, em famílias negligentes ou com perfil agressivo ou em que há familiares que possuem algum transtorno psiquiátrico apresentam um potencial para o transtorno. Hostilidade contra a criança, falta de limites, falta de orientação na vida em sociedade, atitudes negativas ou agressivas dos pais em relação aos filhos podem também potencializar a aquisição do transtorno.

Se, na escola, o ambiente for pouco amistoso, desorganizado, com repertório vocabular limitado e baixo nível de crescimento social, existem grandes possibilidades de desenvolvimento do TOD.

Estudos recentes mostram que as crianças com TOD apresentam níveis médios de andrógenos mais elevados e o índice de frequência cardíaca bem acima da média. O nível de cortisol é baixo, e o cérebro apresenta menor atividade em áreas subcorticais de funções executivas (responsáveis por atenção, planejamento, execução; áreas envolvidas no controle de emoções, na resolução de problemas e no autocontrole).

Assim, essas evidências nos remetem a entender que o transtorno apresenta algumas raízes biológicas. A predisposição genética e as alterações funcionais no cérebro também são fortes gatilhos, portanto não seria correto afirmar que a criança com TOD é fruto de uma educação de má qualidade, apesar de o ambiente ter forte influência.

O tratamento do TOD deve sempre ser multidisciplinar e se baseia em três etapas: a abordagem médica, a terapia de manejo parental (TMP), isto é, o uso de medicações, a abordagem escolar e a estrutura familiar.

A escola e a família devem manter a comunicação como fator essencial para que a educação, os princípios e os valores se estabeleçam. Os combinados devem ser mantidos, e o diálogo para se efetivarem as normas e regras devem ser cumpridos com respeito. A forma de falar e de colocar regras e rotinas também é importante e pode ajudar. É fundamental olhar nos olhos, falar firmemente e delinear o que se deve fazer, com o manejo de forma amorosa, com firmeza e suavidade, porém sem perder a seriedade e a objetividade; assim, a chance de comportamento intempestivo e as resistências são reduzidas.

A escola precisa promover formação continuada para os professores e toda a comunidade escolar para que todos saibam como lidar com a criança com TOD, pois não se conseguem resultados convincentes se os professores e gestores não souberem o que significa o TOD e não saibam como agir com essas crianças (ESTANISLAU; BRESSAN, 2014).

A terapia de manejo parental tem como objetivo reforçar o vínculo afetivo através dos pais, que têm um papel fundamental por conhecerem a criança e entenderem o funcionamento dela. As informações dos pais vão contribuir para as ações do terapeuta.

A utilização de algumas técnicas contribuirá para o desenvolvimento da criança, pois ela precisa de um tempo para se acalmar quando se frustra. Por exemplo: a técnica time out ajudará a criança a lidar com a situação de atos raivosos.

Há também um programa chamado Incredible Years, adotado nos EUA, com bons resultados, que pode servir de modelo para ações com crianças com diagnóstico de TOD. Consiste num programa de treinamento, envolvendo pais, professores e crianças, que tem como objetivo principal criar meios e recursos que reduzam fatores de risco e aumentem fatores de proteção contra comportamentos opositivo-desafiadores. Na verdade, essa técnica envolve aumentar a prontidão e a motivação para a vida escolar, melhorar a autorregularão emocional e as competências sociais. O trabalho com os pais busca desenvolver boas interações entre o casal e a relação com o filho, e a escola orienta-se em buscar estratégias para intensificar o manejo positivo de interação entre o aluno e os professores (RILEY, 1997).

Devido ao comportamento opositor-desafiador, os pais apresentam baixa tolerância ao temperamento da criança, mas são encorajados a mudar a percepção negativa acerca dela e a reavaliar suas atitudes para com ela. Esse programa estimula novos comportamentos e, a longo prazo, tem a finalidade de diminuir as faltas e a evasão escolar, de reduzir o risco de evolução para transtorno de conduta, de incentivar a carreira acadêmica e de reduzir a possibilidade de envolvimento com a criminalidade e com drogas lícitas e ilícitas.

Dez dicas para pais e cuidadores

• Dedique um tempo ao seu filho diariamente.
• Converse com ele e realize atividades esportivas ou de lazer.
• Estimule a prática de eventos sociais e a participação em grupos específicos.
• Esclareça muito bem regras e instruções.
• Explique as consequências em caso de indisciplina e as cumpra.
• Apoie-se em técnicas de manejo de comportamentos opositores.
• Proponha acordos e privilégios em caso de condutas adequadas.
• Elogie atitudes positivas e ações espontâneas de boa índole.
• Retire privilégios em caso de mau comportamento.
• Comunique-se com a escola regularmente.

 

Considerações finais

Caso não sejam tratadas, as crianças com TOD apresentam riscos de incompatibilidade social, dificuldade laboral futura e até problemas com a Justiça. E, caso a criança apresente uma comorbidade ou quando o TOD é associado ao TDAH, a possibilidade de dificuldade de aprendizagem é maior. Portanto, quanto mais cedo se buscar o diagnóstico e iniciar o acompanhamento, mais os resultados são efetivos. As ações preventivas e terapêuticas oportunizarão uma melhor qualidade de vida à criança.

Outro aspecto importante é conhecer profundamente os sintomas e identificá-los o mais precocemente possível; esse pode ser o diferencial para interromper suas consequências, tanto no indivíduo quanto naqueles que convivem com ele.

Assim, é importante enfatizar que o TOD promove, além dos efeitos do próprio transtorno, um sofrimento emocional intenso à família. A escola também tem dificuldade de lidar com a criança, pois ainda não está preparada para a inclusão. Promover formação continuada e orientar os professores e educadores é um caminho.

Não cuidar, não tratar a criança que apresenta características de TOD pode aumentar significativamente os riscos de abandono escolar, de envolvimento com delinquência, de perda de oportunidades sociais e de desestabilização das relações familiares e acadêmicas no ciclo de vida do indivíduo.


Rosangela Nieto de Albuquerque é ph.D. em Educação (Universidad Tres de Febrero), pós-doutoranda em Psicologia, Doutora em Psicologia Social (Universidad John Kennedy), Mestre em Ciências da Linguagem, psicanalista clínica, professora universitária de cursos de graduação e pós-graduação, psicopedagoga clínica e institucional, pedagoga, licenciada em Letras (Português/Espanhol), neuropsicopedagoga, neuropsicóloga clínica, autora de projetos em Educação e da implantação de uma clínica-escola de Psicopedagogia Clínica como projeto social e autora e organizadora de treze livros nas áreas da Educação e da Psicologia.

E-mail: rosangela.nieto@gmail.com

Referências

AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5. 5th ed. Washington: APA, 2013.

RILEY D. A. The defiant child: a parent’s guide to oppositional defiant disorder. Nova York: Taylor Trade Publishing, 1997.

SERRA-PINHEIRO, M. A.; SCHMITZ, M.; MATTOS, P.; SOUZA, I. Transtorno desafiador de oposição: uma revisão de correlatos neurobiológicos
e ambientais, comorbidades, tratamento e prognóstico. Rev. Brasileira de Psiquiatria, 2004.

PINHEIRO, M. I. S.; HAASE, V. G.; DEL PRETTE, A.; AMARANTE, C. L. D.; DEL PRETTE, Z. A. P. Treinamento de habilidades sociais educativas para pais de crianças com problemas de comportamento. Psicologia Reflexão e Crítica, 2006.

ESTANISLAU, G. M.; BRESSAN, R. A. (Org.). Saúde mental na escola: o que os educadores devem saber. Porto Alegre: Artmed, 2014.

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